Barrer la route aux monopoles des soins de santé aux États-Unis

BERKELEY – La loi Patient Protection and Affordable Care Act(loi sur la protection des patients et des soins abordables), aussi connue sous le nom d’ « Obamacare », promulguée en 2010 par le président américain dans le cadre de la réforme du système de protection sociale, a substantiellement accru la nécessité de mesures de lutte contre les ententes dans le secteur des assurances santé. Malgré de récentes bonnes nouvelles dans ce domaine, la situation n’est guère favorable pour les consommateurs.

Comme l’a souligné le professeur d’économie de Berkeley Aaron Edlin, l’abstention du consommateur représente la concurrence ultime. Les sociétés ne peuvent pas acquérir ou concevoir une solution face au consommateur qui dit « Pas question que j’achète cela ». Mais l’Obamacare oblige les individus à souscrire à une assurance santé, ce qui a créé une courbe verticale de la demande en faveur des monopoles potentiels. Ces conditions ouvrent la voie à une optimisation des bénéfices – et des abus à l’encontre des consommateurs – par le biais de collusions.

Il n’est donc pas surprenant qu’à partir de 2015, les principaux assureurs privés américains – Anthem, Cigna, Aetna et Humana – aient commencé à explorer les possibilités de fusion. Si le nombre d’acteurs pouvait être réduit de cinq à trois, leurs parts de marchés et les bénéfices sur le compte des consommateurs seraient augmentés d’autant.

Les compagnies d’assurances ont avancé tous les arguments habituels pour justifier une telle consolidation, allant même jusqu’à dire qu’elle profiterait aux consommateurs en améliorant l’efficacité de leurs services. Mais il n’a nulle part été mentionné, comme l’a révélé le Center for American Progress (un groupe de réflexion américain de tendance progressiste), que la concurrence entre Aetna et Humana, dans le seul marché du Medicare Advantage (qui élargit la couverture de l’assurance-santé Medicare), réduit de 155 dollars et 43 dollars respectivement la prime annuelle moyenne versée par les assurés à ces deux compagnies.

En juillet dernier, le département américain de la Justice a déposé un recours pour bloquer la fusion entre Aetna et Humana, alors que la transaction s’apprêtait à recevoir le feu vert des législateurs de l’Illinois, de l’Iowa, du Kentucky, de Caroline du Nord et d’autres États. En fait, le département des assurances de l’État de l’Ohio, gouverné par John Kasich, avait déjà approuvé la fusion en mai et gardé cette décision secrète pendant plus d’un mois.

L’esprit partisan explique en partie pourquoi certains États s’empressent de valider les fusions dans le secteur. Les Républicains sont peu enclins à garantir le bon fonctionnement d’une réforme de premier plan promulguée par une administration démocrate. Ils ont tendance à oublier que les principales dispositions de l’Obamacare – l’obligation pour chaque individu de souscrire à une assurance-santé et un système réglementé d’échange des assurances – ont été conçues par la HeritageFoundation (un groupe de réflexion et de pressions conservateur) et initialement appliquées par le gouverneur républicain du Massachusetts Mitt Romney au milieu des années 2000.

Le lobbying est une autre explication de la dynamique à l’œuvre dans les fusions des assureurs nationaux. Les lobbyistes de l’industrie maintiennent des relations sociales avec les législateurs et les politiciens avec lesquels ils ont pu travailler au gouvernement ou dans le secteur privé et qu’ils continuent à fréquenter lors des soirées mondaines à Washington ou dans d’autres capitales des États fédéraux. Ils abreuvent leurs cibles d’arguments apparemment plausibles, de sujets de discussion et de suggestions concernant des contributions ou la création d’un comité d’action politique pour la campagne électorale des politiciens qui prêtent une oreille attentive aux intérêts organisés discrets de l’industrie, même si ces intérêts sont extrêmement préjudiciables pour les consommateurs américains, amorphes et peu organisés.

Nous avons donc d’un côté les principaux assureurs, qui ont tous des groupes de pression nationaux avec de gros moyens financiers, et de l’autre, depuis neuf mois, le plus jeune de ma fratrie, Michael DeLong, directeur de la Coalition to Protect Patient Choice – CPPC (Coalition pour protéger les choix des patients), financé par le Service Employees International Union et chargé de compiler des faits et des chiffres concernant les fusions des assureurs pour le compte d’associations de consommateurs fédérales et locales. Si les États organisent des audiences publiques pour déterminer si les fusions des compagnies d’assurance sont justifiées et servent l’intérêt public, ces associations peuvent faire valoir leurs arguments et éventuellement témoigner.

Les associations de consommateurs fédérales et locales de l’ensemble des États-Unis sont très inquiètes de la création de monopoles en cours dans ce secteur. Mais elles disposent souvent de moyens financiers limités et sont mal équipées pour évaluer les conséquences probables des fusions et pour avancer des arguments technocratiques solides pour les contrer.

Le CPPC fonctionne également avec un budget très serré et il livre un dur combat. Il a soumis des commentaires sur les fusions des assureurs lors de procédures en Californie, au Delaware, en Floride, en Géorgie, Illinois, Indiana, au Missouri, à New York, en Ohio, Virginie et au Wisconsin ; il a témoigné lors d’audiences en Californie, au Delaware, en Floride, au Missouri, à New York, en Virginie et au Wisconsin ; et il a fourni des munitions, sous forme de faits et de chiffres pertinents, aux associations de consommateurs et aux syndicats. Malgré toutes ces activités, il n’a pas vraiment les moyens de neutraliser les manœuvres des assureurs.

Dans l’une des pires chroniques qui soient jamais parues dans le Washington Post, l’éditorialiste Robert Samuelson affirme que les conflits entre les différents groupes de pression se déroulent sur un pied d’égalité aujourd’hui aux États-Unis. « Si les riches étaient tous puissants, leurs impôts seraient bien plus bas » écrit-il. « Les pauvres et la classe moyenne disposent de puissants avocats. Pour en citer trois : AARP pour les retraités ; l’AFL-CIO pour les travailleurs syndiqués ; le Center on Budget and Policy Priorities (CBPP) pour les pauvres ».

Nul doute que l’AARP est un représentant de poids : les préoccupations de ses membres – ou du moins la version de ces préoccupations selon l’AARP – sont souvent prises en compte aux plus hauts échelons du gouvernement. Mais Samuelson a une perception anachronique de l’AFL-CIO qui remonte aux années 1950 quand elle était une puissante centrale syndicale ; et dire que le CBPP a le même niveau d’influence législative que Anthem, Cigna, Aetna et Humana est risible pour tout observateur impartial, en dépit du travail remarquable qu’accomplit ce centre.

De son côté, le CPPC a su relever le défi et offrir des services utiles, en rappelant des violations passées des droits des consommateurs et des cas de non-conformité aux autorités de réglementation de l’assurance maladie intéressées. Mais tous ceux d’entre nous soucieux de faire passer les consommateurs avant les compagnies auraient pu tirer parti de plus d’effectifs et d’informations générales dès le début. Lorsque de nombreuses associations de consommateurs fédérales et locales ne disposent même pas d’une personne à temps plein au courant des questions antitrust, nous sommes loin d’une démocratie réellement fonctionnelle.

Maintenant que le département de la Justice est intervenu, il reste à espérer que cette histoire finira bien et que les tribunaux jugeront que ces fusions nuisent à la concurrence et sont extrêmement préjudiciables pour les consommateurs.

J. Bradford DeLong, ancien sous-secrétaire du Trésoraméricain, estprofesseur en sciences économiques à l’université de Californie à Berkeley et chercheurassocié du Bureau national de rechercheéconomique. Michael M. DeLong estdirecteur de la Coalition to Protect Patient Choice.

Par J. Bradford DeLong et Michael M. DeLong